MODULO PARTECIPAZIONE A
INDAGINE DI MERCATO PRELIMINARE A PROCEDURA NEGOZIATA, AI SENSI DELL’ART. 216, COMMA 9 DEL D.LGS. 50/2016

OGGETTO: 	Avviso di indagine di mercato per l’individuazione di operatori economici da invitare a procedura negoziata per l'affidamento dei lavori inerenti la valorizzazione delle risorse archeologiche, paesistiche, naturalistiche dell’area costiera di Cattolica Eraclea e Minoa

ll sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a _______________________________________________________ il _____________________
residente in ____________________________ Via _____________________________________ n. ______
C.F. _____________________________________;

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO

nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) _______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ____________ del ___________________________
quale:	[_] TITOLARE	[_] PRESIDENTE della società
	[_] SOCIO con potere di rappresentanza	[_] ___________________________________
Cod. Fiscale _________________________________ partita IVA _________________________________ Cod. attività ________________ con sede legale in _____________________________________________ Via/P.zza_____________________________________________________________________ n. ________
tel. _________________ fax ___________________ PEC ________________________________________ e-mail __________________________________________________________________________________
che partecipa alla selezione quale (barrare e completare)
[_] 	concorrente singolo;
[_] 	consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]		mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

DICHIARA:

Il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse prot. ________ del____________, in particolare:
1)	di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all’art. 45 D.Lgs. 50/2016;
2)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art.80 D.Lgs. 50/2016;
3)	che l’impresa e iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ___________________, per la seguente attività: _________________________________________________________________;
4)	che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Residenza	Carica ricoperta	

				

5)	di essere consapevole che, oltre ai direttori tecnici per ogni tipo di impresa, vanno indicati nello schema sopra indicato: il titolare per le imprese individuali, tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice; per gli altri tipi di società e i consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, di direzione e controllo, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
6)	che nell’anno antecedente la data della pubblicazione del bando per l’affidamento del servizio in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Carica ricoperta, data cessazione	

			

7)	che nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016;
8)	che l’Impresa e in possesso di attestazione SOA, in corso di validità, per le seguenti categorie:

(indicare le categoria e le classifiche corrispondenti per cui si è in possesso di attestazione SOA).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

In caso di avvalimento e/o subappalto il presente modello dovrà essere integrato delle opportune dichiarazioni / documentazioni necessarie per dimostrare la sussistenza dei requisiti.

Si allega:
- se presente: SOA in corso di validità;
- copia del documento di identità del sottoscrittore.

Data ____________________________

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FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE